GIỚI THIỆU TRÌNH TỰ VÀ THỦ TỤC THỰC HIỆN
Thủ tục: Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
3Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT/Cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
3.1Trình tự thực hiện
Bước 1. Lập và nộp hồ sơ
Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH.
Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ
Bước 3. Nhận kết quả
- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán: nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trường hợp không được thanh toán: Văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.
- Đối với trường hợp đề nghị đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nhận Giấy chứng nhận. Trường hợp không được cấp giấy chứng nhận thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do.
3.2Cách thức thực hiện
1. Nộp hồ sơ: trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.
2. Nhận kết quả:
a) Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.
b) Đối với kết quả là tiền: nhận tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán thuộc cơ quan BHXH
- Người bệnh xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân.
- Trường hợp nhận thay:
+ Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)
+ Các trường hợp khác: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân; Giấy uỷ quyền (mẫu số 13-HSB)
3.3Thành phần hồ sơ
1. Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu):
+ Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán
2. Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan.
- Trường hợp chỉ đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (không kèm theo việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT): người tham gia BHYT có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT; Trường hợp người tham gia BHYT làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/BV, 02/BV).
3.4Số lượng hồ sơ: 01 bộ
3.5Thời hạn giải quyết
- Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.
- Đối với trường hợp Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Thời hạn giải quyết như sau:
+ 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT có quá trình tham gia BHYT chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ BHYT có ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.
+ 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia BHYT ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.
+ 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.
+ 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.
3.6Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
3.7Cơ quan thực hiện TTHC: BHXH tỉnh/huyện được phân cấp
3.8Kết quả thực hiện TTHC
- Tiền thanh toán chi phí KCB (trong trường hợp đủ điều kiện thanh toán). Trong trường hợp không được thanh toán phải có văn bản trả lời của cơ quan BHXH nêu rõ lý.
- Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm; trường hợp không được cấp giấy chứng nhận thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do
3.9Lệ phí: Không
3.10Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
- Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả
- Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB)
3.11Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không
3.12Căn cứ pháp lý của TTHC
- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);
- Luật BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);
- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);
- Quyết định số 919/QĐ-BHXH (26/8/2015);
- Quyết định số 1553/QĐ-BHXH (28/9/2017);
- Quyết định số 2239/QĐ-BHXH (26/11/2018);
- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);
- Quyết định số 2192/QĐ-BHXH (10/12/2019).
|
1
|
Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT
|
|
2
|
Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán
|
|
3
|
Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (Tải biểu mẫu)
|
|